梨本塾申し込みフォーム

◆ こちらから次回梨本塾への申し込みが出来ます。

◆ なお、正式受付は参加費の払い込みが済んでからとなります。

◆ この申し込み送信をされた時点で、こちらから参加費振込み先をメールにて
お知らせいたしますので、そちらにお振込みした時点で、申し込み受付完了となります。

◆ 各種割引申請もここでお願いいたします。

※ また、常連の方などすでにお振込みが済んでいる方は、
こちらの申し込みフォーム送信終了で受付完了となります。

※ すべて書込必須項目になります。

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

※ 送信できない、或いは送信してから48時間以内に梨本塾事務局より返信がない場合には、
お手数ですがstd_spd@hotmail.comまでお知らせ下さい。

お名前
ふりがな
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
性 別 男性 女性
年 齢
生年月日
血液型
運転免許証ナンバー
メールアドレス
参加希望日
参加マシン 【例 12年型 CBR600RR
装着タイヤ銘柄/コンパウンド
チューニング有無/内容
バイク経験年数
トミンモーターランド走行経験
走行アリの場合、直近ベストタイム
参加希望クラス
割引申請
割引アリの場合の申請内容
緊急連絡先名、続柄(例:梨本太郎:父)
緊急連絡先電話番号
メッセージ、質問など
ホームページURL


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