漢方 順生堂 問診表
症状の表現は、あなたの体にあう漢方薬を選択する証として、非常に重要ですので、感じるままにお書き下さい。
できるだけ詳しく、下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
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男性
女性
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職 業
会社員（事務系）
会社員（技術系）
会社員（管理職）
会社役員
教職員
専門職（医師・弁護士・会計士）
自営業・フリーランス
派遣社員・契約社員・嘱託社員
主婦
パート・アルバイト
大学生・短大生・専門学生
高校生・中学生・小学生
公務員
家事手伝
無職
その他
住 所
〒
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住所検索
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ＴＥＬ
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例）123-456-7890
ＦＡＸ
例）123-456-7890
一番つらい症状
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いつ頃から
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病気のきっかけは？（疲労・ストレスなど）
病歴（今まで患った大きい病気など）
今現在飲んでいる薬・健康食品を教えてください。
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身長
体重
体全体の症状を教えてください。
筋骨質
肥満体
中肉
やせ型
虚弱体質
アレルギー体質
疲れやすい体質
ぜんそく体質
冷え性
のぼせ症
寒がり
暑がり
汗かき
神経質
怒りっぽくなる
物音に驚きやすい
ゆううつ感
不安感
胸が苦しくなる
良くイライラする
不眠症
寝つきが悪い
眠りが浅い
早く目が覚める
頭痛
肩こり
めまい
ふらつく
立ちくらみ
朝起きると顔がむくむ
夕方になると足がむくむ
乾燥肌
吹き出物がよく出る
クマやしみが出やすい
血圧が高い
血圧が低い
のどが痛い
のどに異物感
のどにつかえ感
耳鳴り
難聴
鼻汁がのどに落ちる
鼻づまり
鼻炎
食欲がない
吐き気がする
げっぷが出る
胃が痛い
胸焼けがする
良く酒を飲む
お腹がはる
便秘
軟便
下痢
痔がある
動悸がする
息切れ
頻尿
排尿痛
多尿
残尿感
膀胱炎
婦人科の症状を教えてください。
生理痛
生理痛が酷くて鎮痛剤を飲んでいる
生理不順（早い、周期が21日以下）
生理不順（遅い、周期が35日以上）
生理不定
無月経
生理が来る前に乳房が脹って痛い
生理が来る前にいらいらする
生理が来ると下痢する
生理が来ると全身がだるくなる
生理が来ると便秘になる
生理が短い（3日以内）
生理が長い（１週間以上続く）
月経量が多い
月経量が少ない
月経血にレバー状の塊がある
おりものが多い
おりものが少ない
おりものが臭い
おりものが黄色で粘りがある
陰部がかゆい
子宮筋腫
子宮内膜症
卵巣嚢腫
チョコレート嚢腫
流産しやすい
不妊症
妊娠回数・出産歴・流産回数
漢方薬を飲んだことがありますか？
漢方薬を飲んだことがない
過去に飲んだことがある
現在飲んでいる
顆粒剤が飲めない
錠剤が飲めない
液体が飲めない
※
相談方法について
対面相談したい （相談希望日時を通信欄に記入してください。）
電話相談したい （都合のいい日時を通信蘭に記入してください。）
※
通信欄 （予約の日時、他に気なる質問がありましたらこちらに記入してください。）
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