新規施術申し込み

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前
ふりがな
メールアドレス
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
職 業
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
ご希望の施術 チェアクイック20分(¥2,000/11月のメニュー。着衣のままでOK)
【モニター】チェアクイック(¥1,000/条件を満たしていること)
リラクシングベッド30分(¥3,000)
【モニター】リラクシングベッド(¥1,500/条件を満たしていること)
ボディ60分(¥8,000)
ボディ120分(¥10,000)
ボディ180分(¥15,000)
【モニター】ボディ(¥2,000/条件を満たしていること)
フェイシャル60分(¥7,000)
【モニター】フェイシャル(¥2,000/条件を満たしていること)
イヤーキャンドル(30分/¥2,000)
【モニター】イヤーキャンドル(¥1,000/条件を満たしていること)
まつげパーマ(60分/¥3,000)
【モニター】まつげパーマ(¥1,000/条件を満たしていること)
第1希望日&時間帯(モニターは1週間以上前から、正規料金でお申し込みの方は3日前から申込可)
第2希望日&時間帯(モニターは1週間以上前から、正規料金でお申し込みの方は3日前から申込可)
第3希望日&時間帯(モニターは1週間以上前から、正規料金でお申し込みの方は3日前から申込可)
既往歴及び投薬 現在通院している
通院していない
薬を飲んでいる
薬は飲んでいない
妊娠の有無
前日連絡について
この施術に何を期待していますか
送迎について(JR横浜線;古淵駅)※モニターの送迎はありませんので必要なしをお選びください
その他質問・ご希望がございましたらお書きください(オプション希望の場合もこちらに)


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -