福島避難者健康相談会おおさか 申し込みフォーム

健康相談会に参加を希望される方は、お手数ですが、以下の項目にご記入ください。
定員(50家族)に達した時点で〆切ります。先着順で受け付けをしていますので参加人数によりご希望に添えない場合があります。お申し込みはご家族ごとでお願いします。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
現在の住所をご記入ください<例 大阪府大阪市北区 (市、区まで)>
福島のお住まいはどちらでしたか?<例 田村郡三春町 (町まで)>
連絡の取れる電話番号をご記入ください。
メールアドレス
当日参加のお子さんのお名前、年齢、性別(お一人目)
当日参加のお子さんのお名前、年齢、性別(お二人目)
当日参加のお子さんのお名前、年齢、性別(三人目~)
ご希望時間の候補をチエックしてください。(複数選択可) 10:30~
11:00~
11:30~
13:00~
13:30~
14:00~
14:30~


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