みのお整体院・施術依頼(返信メールが迷惑メールに振り分けられることがありますのでご注意下さい)

ご希望のお時間の10分ほど前にご来院頂けるとありがたいです。
ご連絡無しでの遅刻は受けて頂けないことがありますのでご了承下さいませ。

下記フォームへ入力し て[ 確 認 ] ボタンを押してください。
※←このしるしが付いている欄は必須項目ですが
その他の欄もお時間があればご記入頂けるとありがたいです。

住所の欄はお伺いする場所、たとえば
ご自宅、ホテルの住所をご記入ください。

メールアドレスと電話番号はお間違いの無いようにご確認をお願いします。

お名前
ふりがな
受けられる人数をお教えください。 一人
複数
ご家族
ご夫婦
カップル
返信をライン、メールで受け取るか、電話にするかをお選びください。(ご面倒ですがどちらを選んでも、ご記入はお願い致します) ライン
メール
電話
どちらでも
E-mail Address
TEL 例)123-456-7890
第1希望の日時(5時~16時のあいだでお願い致します。)
第2希望の日時(5時~16時のあいだでお願い致します。)
第3希望の日時(5時~16時のあいだでお願い致します。)
施術を受けられる場所と、交通手段をお知らせ下さい。 受けられる場所

整体院
ご自宅(出張費は箕面市内で¥1,000で30分以上でプラス¥1,000です)
ホテル(ホテル代のご負担をお願い致します。ホテル、待ち合わせ場所などのご指定をお願いします。)
その他(お店、事務所、待ち合わせ場所など)

交通手段

徒歩で直接
電車、バス、徒歩で直接
自転車、バイク(整体院の入っているマンションの駐輪場があります)
車(駐車場の位置はマンション前の一軒家さんの隣になります。必ずホームページの地図のページでご確認下さいませ。駐車場内では15番です。)
ご希望の整体にチェックをお願いします(複数OK) 子供・学生(22才まで)身長を伸ばす整体・30分 ¥4,320
子供・学生(22才まで)身長を伸ばす整体・60分 ¥6,480
子供・学生(22才まで)身長を伸ばす整体・90分 ¥8,640

一般(23才以上)身長を伸ばす整体・30分 ¥5,400
一般(23才以上)身長を伸ばす整体・60分 ¥7,560
一般(23才以上)身長を伸ばす整体・90分 ¥9,720

治療の整体40分 一般¥4,320 赤ちゃん・子供・学生(22才まで)¥3,780
治療の整体60分 一般¥6,480
治療の整体90分 一般¥8,640
ネットでの検索用語をお教えください(大阪 マッサージ、など)
生年月日
年 齢
職 業
住 所


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