里親希望アンケート

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

希望の犬の名前と応募された理由をご記入ください
お名前
ふりがな
家族構成
住 所
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
メールアドレス
お住まいについて 一戸建て(持ち家)
一戸建て(賃貸)
マンション(分譲)
マンション(賃貸)
アパート(賃貸)
ペットの飼育許可は許可されていますか? ペット飼育可
ペット飼育不可
不可だが黙認で周りの複数の方が飼っている。
現在飼育中の動物はいますか? いる
いない
「いる」と答えられた方は動物の種類・頭数・飼育環境をご記入ください。
過去の飼育経験について 犬を飼った事がある
犬を飼った事はない
犬を飼った事はないが同居家族にある
過去・現在に飼育している犬の予防について。行っているものにチェックしてください。 避妊または去勢手術
狂犬病予防注射&登録
伝染病予防混合ワクチン注射
フィラリア予防
何もしていない
お留守番をさせる時間はありますか?ありましたら留守の時間をご記入ください
譲渡条件は承諾していただけますか?
その他(質問等がありましたらご記入ください)


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