カウンセリング漢方茶(リピート専用)ご注文フォーム

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TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
カウンセリングカード裏(あるいは表示シール)に記載のNo.
No.の記載がなければカウンセリング日をご記入ください
ご注文入り数 10ポット分(2,000円・税別)
30ポット分(5,000円・税別)
ご注文が複数の場合はこちらにご記入ください
お支払方法 代引き(現金・クレジットカード・デビットカード)
コンビニ後払い
銀行振込(お振込み確認後の発送)
配送希望日時(ご希望に添えない場合がございます)午前・12-14・14-16・16-18・18-20
ベースの茶葉の変更希望があればご記入ください。(例 ウーロン茶→黒豆茶)
薬草変更のご希望がございましたらご記入ください(例 今は冷えがきにならないけど、肌荒れが気になる)