Entry:36th TIOGA Carnival in Kutsuki Stage(11月13日)

ご記入いただくメールアドレスは必ずentry@846.infoからのメールを受け取れるようにご準備ください。携帯アドレスをご使用の方は特にお気を付けください。
下記フォームへ入力し 最後に[ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
メールアドレス
生年月日
年 齢
性 別 男性 女性
チーム名
カテゴリー(参加費にはバリアフリー基金を含みます:一般男性5,000円/人、一般女性5,000円/人、60歳以上4,000円/人、中学生3,000円/人、小学生1,000円/人) 男子ソロ
女子ソロ
男子チーム(男性のみ2~4名)
女子チーム(女性のみ2~4名)
男女混合チーム(男女混成2~4名)
キッズ混合チーム(小学生を含む2~4名)
ジュニア混合チーム(中学生を含む2~4名)
200歳チーム(チーム員の年齢合計が200歳以上)
ライダー2 氏名
ライダー2 年齢 
ライダー2 性別(中学生・小学生のチェックもしてください)

中学生
小学生
ライダー3 氏名
ライダー3 年齢
ライダー3 性別(中学生・小学生のチェックもしてください)

中学生
小学生
ライダー4 氏名
ライダー4 年齢
ライダー4 性別(中学生・小学生のチェックもしてください)

中学生
小学生
誓約書[誓約文]私は、アウトドアスポーツがいかに危険であるかを知っています。レース参加にあたり、関連して起きた事故で死亡、負傷したり、損害を受けた場合や、事故が他人に及んだ場合も会場提供者、主催者や、競技関係者、第三者に対し損害賠償や責任を追及しないことを誓います。また施設内での車、お客さま同士、自然災害、虫獣に関しての事故・怪我につきましても、一切の責任を要求いたしません。大会の.記録に関して、その使用は全て主催者側の権限のもとに自由であることを承認いたします。)大会期間中は、主催者のルールに従い施設周辺の環境を考慮して楽しむことを誓います。(また午後8時から翌朝8時までは大きな音を出さないことを誓います。これらの誓約に違反した場合、主催者の権限に於いて会場より退出指示に従います。本大会の参加費は、大会中止以外いかなる場合も返還請求は致しません。誓約違反の場合は、主催者の指示によりレースの中止、降格、退場等の処置についても従います。以上チーム員全員の了解のもと以上のことを承知いたします。[大会保険]本大会には通院日額1000円、入院日額2000円、死亡・後遺症500万で契約しております。それ以上必要とされる方は各自で傷害保険に加入してください。[個人情報保護法に関する件]記載された申し込み用紙の原本は大会後速やかに粉砕処分をいたします。住所氏名などDM告知に必要な事項は当社に保管され、後日当社及び当社の関わるイベントの御案内として郵送させていただきます。 同意する
備考


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -