ご相談 １.お申込者、保護者様の情報をお書きください。 ２.ヒーリングを受けられる方の情報をお書きください。 できるだけ、詳しくお書きいただき下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 １.お申込者（保護者）のお名前 お名前 姓： 名： ※ ふりがな 姓： 名： ※ E-mail Address ※ 年　齢 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 歳 ※ 性　別 男性 女性 ※ 生年月日 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 1899 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※ 職　業 会社員（事務系） 会社員（技術系） 会社員（管理職） 会社役員 教職員 専門職（医師・弁護士・会計士） 自営業・フリーランス 派遣社員・契約社員・嘱託社員 主婦 パート・アルバイト 大学生・短大生・専門学生 高校生・中学生・小学生 公務員 家事手伝 無職 その他 ※ ２.ヒーリングを受けられる方のお名前・ふりがな・生年月日・性別・年齢・続柄 ※ 住　所 ※ 携帯電話 ※ 例）123-456-7890 はじめてのご依頼でしょうか？ はじめて はじめてではない 他で受けたことがある 現在、他で受けている ※ ご希望は？ ☆お試しヒーリング （はじめての方限定）　無料 ☆子ども1ヶ月間（毎日）スーパーヒーリング　5千円 ☆大人1ヶ月間（毎日）スーパーヒーリング　1万円 ☆ペット1ヶ月間（毎日）スーパーヒーリング　5千円 ☆お部屋の浄化　3千円 ☆土地・建物・敷地の浄化　3千円 ☆モノへの浄化・パワー入れ　3千円 　　 　　　　　 　　 　　 ☆ストーンの浄化・精霊入れ　1個 2千円　　 ☆チャクラ・オーラヒーリング（毎日、1ヶ月間）　5千円　　 ☆お風呂のヒーリング（毎日、1ヶ月間）　5千円　 ☆思いを伝えるヒーリング（毎日、1ヶ月間）　2千円 ☆夫婦円満ヒーリング（毎日、1ヶ月間）　1万円 ☆式神ヒーリング　　1体 1万円 ☆過去・前世浄化（毎日、1ヶ月間）5千円 ☆お電話でのカウンセリング（30分）6千円　※新規の受付中止 ☆お電話でのカウンセリング（60分）1万2千円　※新規の受付中止 ☆メールでのカウンセリング 1件 5千円　※新規の受付中止 ☆ヒーリングの感想 ※ ご依頼内容を詳しくお書きください。 ※ ご希望曜日 過去・スーパーヒーリング（指定なし） 月曜日（10時～16時） 火曜日（10時～16時） 水曜日（10時～16時） 木曜日（10時～16時） 金曜日（10時～16時） いつでもよい お急ぎ ※ ご希望時間 過去・スーパーヒーリング（指定なし） 10時～12時 12時～16時 いつでもよい お急ぎ ※ お写真でのヒーリング 希望する（後程、ご案内いたします） 希望しない ※ ご紹介者 ご感想　(※匿名で掲載させていただくことがあります)

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