リバティサポーター申込書

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前
ふりがな
メールアドレス
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
口数(1口6000円)
お支払い方法
当館からの事業案内・年次報告を
事業案内・年次報告の受け取り方法(経費削減のため、できる限りE-mailでの受け取りにご協力ください)
館内でのリバティサポーター名簿への記載のご希望の有無を書き込んでください。
館内名簿へのご希望の掲示名、肩書き等をご記入ください
リバティおおさかホームページでのリバティサポーター名簿への記載のご希望の有無を書き込んでください
ホームページ名簿へのご希望の掲示名、肩書き等をご記入ください
その他


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -