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携帯電話 例)123-456-7890
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現在治療中の病気やケガのある方は詳細をお書きください
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アレルギー体質と言われたことがありますか ある(下欄に具体的にお書き下さい)
正式に言われたことはないがアレルギーはある(下欄に具体的にお書き下さい)
ない
わからない
アレルギーをお持ちの方は具体的にお書きください
ケロイド体質と言われたことがありますか? ある
ない
わからない
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