動物助け隊(里親募集)飼い主希望メールフォーム

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
全ての項目が記載されていない場合はご連絡致しませんので、記入漏れの無いようお願いします。

ご希望の犬(猫)はどの子ですか? 例:犬・ミニピン♂ラッキーくん・推定5~6歳
何をご覧になりご応募されましたか? 動物助け隊 FC2
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ふりがな
お名前
性 別 男性 女性
年 齢
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
E-mail Address
会社名
勤務先住所 -
職 業
ご家族構成と年齢 例:夫(47歳)、長女(15歳)、次女(11歳)、母(72歳)
住居環境とペット可住宅かを2つお選び下さい 一戸建て(持家)
一戸建て(賃貸)
集合住宅(持家)
集合住宅(賃貸)

ペット可
ペット不可
ペット要相談
黙認
お住まいの広さ・間取り・居住年数 例:3LDK 68平米 居住年数15年
飼育予定場所を教えてください 完全室内飼い
その他
一緒に暮らしている動物はいますか? 例:猫・雑種♂5歳(去勢済)、犬・ミニピン♀6歳(避妊未)、なし
過去の飼育経験を教えてください 例:犬・15年前に実家で雑種犬を子犬から18年間 、「飼育経験なし」
譲渡条件を読まれましたか? また、犬(猫)を飼うことにご家族全員が賛成していますか? 読みました
まだ読んでいない

賛成している
反対している
一部が反対している
まだ相談していない
世話をするのは、どなたですか?また、お留守番の時間を教えてください
お散歩に行く頻度と時間を2つお選びください  毎日朝晩行く
毎日1回は行く
雨の日以外は行く
行く時と行かない時がある
行かない

30分程度
1時間程度
1時間以上
避妊・去勢手術を決められた期日までに出来ますか?※生後6ヶ月未満の子犬は医療費明細等の書面が必要です
譲渡の際に掛かった医療費・保護費とお届けにあがる際の交通費・諸経費を全てご負担して頂けますか?
その他、ご質問等ございましたらこちらにお願いします
最後に今回、ご希望の犬(猫)を家族として迎えいれたいと思われた理由を教えてください


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