巻き爪 たこ魚の目「初回割引予約アンケート」

こちらは、特別割引予約フォームで初回のみ対応しています。電話での予約は割引対象外ですので、お手数ですが出来るだけ、こちらから予約をお願いします。
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前
ふりがな
E-mail Address
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
職 業
たこ魚の目の状態(複数選択可能) 靴を履くと痛い
歩くと痛い
痛みがないが気になる
巻き爪の状態(複数選択可能) 痛みがあるが膿んでない
痛みがあるが腫れてない
痛みがなく巻き爪が気になる
痛みは時々繰り返す
赤く腫れている
膿んでいる
痛みが強くジンジンする
爪を切りすぎた(深爪状態)
爪を切れず伸びすぎている
爪白癬がある
分厚い爪で、切るときボロボロ崩れる
爪が薄く、爪を切るとき割れやす
その他
巻き爪の方、他の治療を受けている(受けていた)複数選択可能 他の治療を受けていない
マチワイヤー
他の場所でBSスパンゲ(プレート)をやったことがある
他の場所でインベントプラスをやったことがある
病院・クリニックで手術した
病院を受診している方は記入ください(複数選択可能) 病院(クリニック)は受診していない
ばい菌が入り化膿していると言われた
糖尿病の疑がる(糖尿病である)
白癬菌(爪水虫)が原因と言われた
その他
確認事項 症状によりケアができない場合があることを承知している
保険は使えない自費診療と認識している
初見料3,000円がメール割引で1,000円にあることを承知している
ご予約第1希望「日時」
ご予約第2希望「日時」
内科疾患(例:糖尿・脳疾患・心疾患・婦人系・その他)・透析・ステロイド免疫抑制薬常用はありますか?
質問・相談がありましたら記入ください。


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