平塚ジムカーナ練習会申込書

下記フォームへ必要事項を入力して[ 確 認 ] ボタンを押してください。

「※印」は正確に記入して下さい、ミス記入の場合不受理の場合が有ります。

メールアドレスは参加受理及その他の通知を送りますので正確にお願いいたします。

電話番号は連絡の取れる電話番号を記入ください。

こちらの申込書は湘南ジムカーナシリーズに参加時は、仮申込書になります。湘南ジムカーナ参加の場合は湘南ジムカーナ参加申込書を当日持参するか記入してください。
参加車両名を必ず入力してください(15文字以内)です、変更する場合は締切日までに必ず連絡くしてくさい。
年式・排気量を記入しターボ付きの参加者は有を選んでください
*重複参加の方も必ず練習会参加申込書をお送りください

練習会または湘南参加日を選択
参加クラス(湘南ジムカーナのみ)
免許証番号(半角12桁)
運転免許証取得年月日(h270918)
ふりがな 姓: 名:
お名前 姓: 名:
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
メールアドレス
性 別 男性 女性
重複参加者エントリー氏名
車名及び型式
湘南シリーズ参加時は参加車両名を15文字以内で入力ください
排気量 及 年式
ターボ車両の方は 有 を選んでください
仕様タイヤ選択(湘南シリーズ参加の場合選択ください)
レクチャー(練習会のみ)
過去2年間に湘南ジムカーナ主催クラブのジムカーナ練習会に参加した回数
所属クラブ名
必要事項が有る場合記入下さい
走行グループ分けてほしい方の氏名(練習会開催日のみ)


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