村山うどんの会入会申込み

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入会種別 正会員
賛助会員(法人のみ)
会員店
取扱販売店
会社名(法人・団体の方のみ)
部署名(法人・団体の方のみ)
業種(法人・団体の方のみ)
店名(会員店希望のうどん店のみ)
ご氏名(法人入会の場合はご担当者名)
ふりがな
生年月日(個人の方のみ)
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
メールアドレス
ホームページURL
紹介者(ある方のみ)
「村山うどんの会趣旨」への賛同 理解の上賛同します
「個人情報利用目的」への同意 すべて同意します
各入会種別ごとの「お願い事項」への同意 すべて同意します
会費もしくは協賛金の振込予定日(取扱販売店希望の場合を除く)
その他特記事項・ご要望等


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