里親募集アンケ-ト

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
譲渡条件は、こちらでご確認ください。
     ↓ ↓
http://itabashinoinutachi.web.fc2.com/jouken.html

※住所ですが、お住まいの地区のみで、番地の記入は不要です。

ご希望の子の名前(掲載番号)をお願いします。
お名前 姓: 名:
年 齢
メールアドレス
性 別 男性 女性
同居の家族構成
家族全員が動物と暮す事に賛成ですか? はい
いいえ
住居形態を教えて下さい。 持家
貸家
分譲マンション
賃貸マンション
その他
職 業
住 所
TEL 例)123-456-7890
今回、ご希望の動物を迎えたいと思った理由
家族に動物アレルギー、喘息の人はいませんか? はい
いいえ
飼育には、食費・医療費等がかかります。毎年の予防接種・犬の場合はフィラリア予防・ノミ、ダニ予防薬等、確実に実施して頂き、健康管理を継続できますか? はい
いいえ
結婚や引っ越しなど、環境が変わっても最期まで飼育して頂けますか? はい
いいえ
わからない
動物の飼育経験を教えてください。
現在、一緒に暮らしている動物の頭数・種類・性別・年齢教えてください。
動物を飼育する場所を教えて下さい。
動物のお留守番時間と、主にお世話する方を教えて下さい。
保護にかかった医療費の一部を負担して頂けますか。(ウイルス・抗体検査・避妊去勢・ワクチン接種等)
お問い合せ・質問


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