”「原発」都民投票 これまでとこれから” DVD購入申し込みフォーム
「原発」都民投票の記録DVDを1,500円(送料無料)にて販売いたします。
ご希望の方は、下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
代金のお振込みが確認でき次第、発送いたします。(振込手数料はご負担ください)
お名前
姓:
名:
※
ふりがな
姓:
名:
※
住 所
〒
-
住所検索
※
TEL
※
例)123-456-7890
E-mail Address
※
購入枚数
1枚(1,500円)
2枚(3,000円)
3枚(4,500円)
4枚(6,000円)
5枚(7,500円)
6枚以上(備考欄に購入枚数をご記入ください)
※
振込日
※
振込銀行名
三井住友銀行・渋谷駅前支店・普通4438755 【口座名】ゲンパツトミントウヒョウノカイ, ダイヒョウ ヤマキキョウコ
三菱東京UFJ銀行・青山通支店・普通0162765 【口座名】ゲンパツトミントウヒョウノカイ アラキノブコ
ゆうちょ銀行・〇一八店(ゼロイチハチ店)・普通3065873 【口座名】ゲンパツトミントウヒョウノカイ
※
領収証の要否(品物と一緒に送付します)
領収証不要
領収証必要(宛名 上記ご氏名の通り)
領収証必要(上記以外の宛名)下記にご記入ください
※
領収証の宛名
備考(6枚以上購入の場合はこちらへご記入ください。)
メールフォーム
-
無料
掲示板
-
ブログ
(
blog
) -
ホームページ
-
アクセス解析
-
小説
-
花