パパママお申し込みフォーム

2013年9月8日(日)千葉市生涯学習センターにてパパママ@ちばを開催します。
お申し込みの方は下記フォームへ入力し送信ボタンをクリックして下さい。
受信後5日以内に折り返しメールを致します。折り返しメールが届かない場合は通信トラブルの可能性がございます。
お手数ですがpapamamachiba@gmail.comへご連絡下さい。

ママのお名前/ふりがな(ママのみの参加の場合のもこちらへご記入下さい)
パパのお名前/ふりがな(パパのみの参加もこちらへご記入下さい)
メールアドレス(PCもしくはスマートフォンで長文受信可能なアドレスをご記入下さい)
携帯メールアドレス
電話番号(当日連絡の取りやすい番号をご記入下さい)
ご住所(市区町村)
託児希望 あり
なし
託児希望人数
お子様のお名前(漢字&ふりがな、性別、講座時の月齢)
アレルギーの有無 あり
なし
パパママ@ちばを知ったきっかけ
一言どうぞ!!(ママイキの受講歴のある方はこちらへお願いします)


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