避難者こども健康相談会おおさか 申し込みフォーム

健康相談会に参加を希望される方は、お手数ですが、以下の項目にご記入ください。定員(20家族)に達した時点で〆切とさせていただきます。先着順で受け付けをしています。お申し込みはご家族ごとでお願いします。

お名前
ふりなが
現在の住所をご記入ください
避難される前のお住まいはどちらでしたか?<例 田村郡三春町>
連絡の取れる電話番号をご記入ください。
メールアドレス
当日参加のお子さんのお名前、年齢、性別(お一人目)
当日参加のお子さんのお名前、年齢、性別(お二人目)
当日参加のお子さんのお名前、年齢、性別(三人目)
以下、ご希望時間の候補をチエックしてください。(複数選択可)
13:30
14:00
14:30
どこでもいい


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