避難者こども健康相談会おおさか　申し込みフォーム 健康相談会に参加を希望される方は、お手数ですが、以下の項目にご記入ください。定員（20家族）に達した時点で〆切とさせていただきます。先着順で受け付けをしています。お申し込みはご家族ごとでお願いします。 お名前 ※ ふりなが ※ 現在の住所をご記入ください ※ 避難される前のお住まいはどちらでしたか？＜例　田村郡三春町＞ ※ 連絡の取れる電話番号をご記入ください。 ※ メールアドレス ※ 当日参加のお子さんのお名前、年齢、性別（お一人目） 当日参加のお子さんのお名前、年齢、性別（お二人目） 当日参加のお子さんのお名前、年齢、性別（三人目） 以下、ご希望時間の候補をチエックしてください。(複数選択可) 13:30 14:00 14:30 どこでもいい ※

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