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歳
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性 別
男性
女性
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住 所
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ＴＥＬ
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例）123-456-7890
業 種
農業
林業
水産業
建築業
不動産業
製造業
卸売業
小売業
金融・証券業
保険業
運輸業
電力・ガス事業
コンピュータ
サービス業
マスコミ
教育
官公庁
研究機関
医療機関
福祉施設
学生
主婦
その他
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職 種
技術職
事務職
営業職
専門職
会社役員
経営者
教員
学生
主婦
その他
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使用目的
趣味
仕事（学校）
その他
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コースを、選んで下さい（複数可）
Ａ初級者コース
Ｂ中級者コース
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備考欄（日時、授業の希望など）