下記フォームに入力ください。
1・・・まずは、お名前、メールアドレスをご記入ください(必須) 電話番号の入力は任意です。
2・・・次に、施術希望日時を入力してください。 (記入例:第1希望 3月22日17時00分) なるべく第2希望以上を入力してください。 第1希望のみ入力の場合、希望に添えない事があります。
3・・・連絡事項の欄には、「痛む箇所」や「いつから痛む」とか、 「持病の有無」「ペースメーカーの有無」など自由に入力してください。 (記入例:「3日前から、何もしていないのに右腕の動きが悪い」など
入力が出来ましたら[ 確 認 ] ボタンを押してください。 |
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