下記フォームに入力ください。
１･･･まずは、お名前、メールアドレスをご記入ください(必須)
電話番号の入力は任意です。
２･･･次に、施術希望日時を入力してください。
（記入例：第１希望 ３月２２日１７時００分）
なるべく第２希望以上を入力してください。
第１希望のみ入力の場合、希望に添えない事があります。
３･･･連絡事項の欄には、「痛む箇所」や「いつから痛む」とか、
「持病の有無」「ペースメーカーの有無」など自由に入力してください。
（記入例：｢３日前から、何もしていないのに右腕の動きが悪い｣など
入力が出来ましたら[ 確 認 ] ボタンを押してください。 |
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