予約オーダーフォーム

下記フォームに入力ください。

1・・・まずは、お名前、メールアドレスをご記入ください(必須)
   電話番号の入力は任意です。

2・・・次に、施術希望日時を入力してください。
(記入例:第1希望 3月22日17時00分)
なるべく第2希望以上を入力してください。
第1希望のみ入力の場合、希望に添えない事があります。

3・・・連絡事項の欄には、「痛む箇所」や「いつから痛む」とか、
「持病の有無」「ペースメーカーの有無」など自由に入力してください。
(記入例:「3日前から、何もしていないのに右腕の動きが悪い」など

入力が出来ましたら[ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前
E-mail Address
TEL 例)123-456-7890
第1希望日時
第2希望日時
第3希望日時
その他、連絡事項など


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