タイ古式マッサージお申し込みフォーム

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。


■□■ 御注意(メールアドレスについて) ■□■

携帯電話のメールアドレスを入力される方は、こちらからのメールが届かない場合がございます。
携帯電話の設定をパソコンからのメールを受信できるように設定してください。

お名前
ふりがな
メールアドレス
TEL 例)123-456-7890
性 別 男性 女性
年 齢
職 業
御希望コース選択 タイマッサージ 60分コース
タイマッサージ 90分コース
タイマッサージ 120分コース
レイキヒーリング付きタイマッサージ 65分コース
レイキヒーリング付きタイマッサージ 95分コース
レイキヒーリング付きタイマッサージ 125分コース
オプション選択(複数可)※女性のお客様のみ なし
オーラクリーニング 10分
占い 20分
カウンセリング 30分
カウンセリング 60分
カウンセリング 90分
御1希望日
第1希望日希望時間帯
第2希望日
第2希望日希望時間帯
通信欄(200文字以内)


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -