アトピー予約フォーム一覧

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携帯電話 例)123-456-7890
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アトピーの経過(発症~現在までの状況と治療内容)
ステロイド使用の有無 毎日使用
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初回予約【第1希望】(日時記入)※月・木・祭日は定休日
初回予約【第2希望】(日時記入)※月・木・祭日は定休日

来院方法
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その他
確認項目チェックをお願いします。 当院は保険診療でなく自費診療と確認している。メール予約で初見料3,240円が1,080円に割引を確認している施術料8,640円/1症状を確認している。3回(3週間以内)の来院のお約束を確認している。
キャンセル料について(理由を問わず支払う)※キャンセル料は銀行振り込みとなります 3日前~前日キャンセル:5,400円、当日キャンセル8,640円を確認している。キャンセル料が発生した際は、3日以内に指定口座に振り込むことをお約束する。振り込まれたキャンセル料は、次回来院した時に返金されることを確認している。


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