股関節 予約フォーム

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性 別 男性 女性
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年 齢
学 年
身長/体重(例:168 60で記入)
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
E-mail Address
現在行っていつスポーツ(運動・習い事)
職 業
御記入者(本人又は本人以外と記入)
治療を希望する股関節は?(片側股関節8,640円、両側股関節17,280円税込) 右股関節の痛み
左股関節の痛み
両股関節の痛み
変形性股関節と戦うプログラム申込※疼痛改善整体以外に追加希望の場合 ①体重管理指導を希望(16,200円)
②貧乏ゆすり機器購も入希望(37,800円)
①体重管理指導と②貧乏ゆすり機器の購入希望(54,000円)
通院方法の希望 とりあえず3回の施術を希望して、その後は相談したい
自分では不安なため、通って施術を希望したい
3回だけの施術で、あとは自分で解決したい。
現在までの症状の経過を詳しく記入ください。(いつごろから?どんな治療をしてきたか?
内科疾患(例:糖尿・脳疾患・心疾患・婦人系・その他)・透析・ステロイド免疫抑制薬常用はありますか?
人工股関節・手術した方へ、いつ頃?どんな手術をしましたか?
第一希望(月/日/時間帯)
第二希望(月/日/時間帯)
当施設の泊り希望は記入してください(例:26日~28日)
備考欄
確認事項※来院時にトラブルにならないように確認してください。 当院は保険診療でなく自費診療と確認している。メール予約で初見料3,240円が1,080円に割引を確認している 施術料1回11,880円税込/片側股関節(両側股関節は1回17,280円税込)を確認している。3回(3週間以内)の来院のお約束を確認している
キャンセル料について(理由を問わず必要となります) 3日前~前日キャンセル:5,400円、当日キャンセル8,640円を確認している。キャンセル料が発生した際は、3日以内に指定口座に振り込むことをお約束する。振り込まれたキャンセル料は、次回来院した時に返金されることを確認している。(返金は再予約10日以内の場合が対象)


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