Bambini支援依頼フォーム

Bambini HP 支援品一覧 http://handmadesupportbambini.web.fc2.com

★支援品目は、『支援品一覧』よりお選びください。
一覧にない物については、備考欄にてご相談ください。

★郵便番号、住所、電話番号は、発送先のものをお書きください。

★「必要な支援品目と個数」には、どなたがお使いになるかがわかるようにご記入ください。
   例:ベビーセット(6ヶ月男) 1セット
     お弁当袋(小3女、小6男) 各1

★メッセージには、被災状況や震災後の近況などお書きください。
製作者に伝えて作品を募集します。

★入力が完了しましたら [ 確 認 ] ボタンを押してください。
後日、こちらよりご連絡いたします。
bambini.smile@gmail.comより送信しますので、
メール受信できるように設定してください。
3日たって連絡がないようでしたら、迷惑フォルダなどをご確認のうえ、
お手数ですが、bambini.smile@gmail.comまでご連絡ください。

お名前
ふりがな
メールアドレス
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
必要な方の性別・年齢(年代)
必要な支援品目・個数(使用者)
期日があればお書きください
メッセージ(ご自身の被災状況と近況)
Bambiniをどのようにお知りになりましたか?(サイト、施設、紹介者のお名前)
備考
メールの受信設定は確認していただけましたか? はい


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