里親希望者様用アンケート

住所は市町村までで結構です。
いただいた個人情報は希望者様の選考以外では使用いたしません。
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

希望する保護犬の名前
お名前
E-mail Address
住 所
TEL 例)123-456-7890
年 齢
性 別 男性 女性
家族構成(できれば年齢も)と居住形態(持家・賃貸等)を教えてください。
先住犬の有無・その年齢や種類・不妊手術の有無を教えてください。
当保護犬の希望理由を教えてください。
里親さんにお願いしている医療費の負担は可能ですか?(約2~5万円) はい
いいえ
お届け時の飼育チェック・交通費の負担は可能ですか? はい
いいえ
トライアル期間についてご存知ですか? はい
いいえ
もしも犬を飼えない状況になった場合引き取り先はありますか?
平均的な留守番時間をお聞かせ下さい。
連絡させていただくのに都合のいい日時と連絡先を教えてください。
里親になるにあたって心配事や質問はありますか?


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