商品購入申し込み(ウォーターライフ)

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
メールの送信後、担当者より送料を合わせた合計金額のメールをさせていただき
再度購入のご確認をさせていただき申し込み完了となります。
※一つのカテゴリーで2種類以上の商品を選択した場合は、個数記入欄にそれぞれ何個づつ必要かをご記入ください。
例)パールウォーターを1台、水の都EXを1台
※ご注文したい商品がリストにない場合には、お手数ですがメモ欄にご購入希望の商品名をご記入の上送信をしてください。折り返し担当者よりご連絡差し上げます。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
メールアドレス
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
会社名
電解還元水生成器 パールウォーター
水の都EX
コスモクラスター
セルラキッス
トリムイオンsmart
アクアクィーンクリスタル
フェリスアクア
アクアシェフAL-451
個数
お支払方法 代引き
銀行振込(前振込みとなります)
郵便振替(前振込みとなります)
取り付け工事※必要な商品のみ 希望する
希望しない
コメント
送付先(上記住所と異なる場合)
記入できない商品はこちらへご記入ください。


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