平成27年度同行援護従業者研修　一般課程受講申し込み 申込の方は、下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 登録が正常に行われましたら弊社から自動返信メールがあります。 氏名・住所（ご本人です、所属先ではありません） 携帯番号（ご本人確認・県庁連絡用）は、受講生本人の情報を記載願います。 必ず、ご自身の情報をご登録ください。「資格は個人へ発行されます」 【ご注意ください】 同行援護一般課程講座に申し込みでお間違えないかご確認をお願い致します。 ご質問等はお問い合わせの欄にご記入ください。 ※印は、入力必須項目です。 ＊セキュリティの観点から弊社HPよりお問い合わせいただいたパソコン等のIPアドレス、ホスト情報等はすべて自動記録させていただいております。ご了承ください。 お名前 姓： 名： ※ ふりがな 姓： 名： ※ E-mail Address ※ 性　別 男性 女性 ※ 生年月日 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※ 職　業 会社員（事務系） 会社員（技術系） 会社員（管理職） 会社役員 教職員 専門職（医師・弁護士・会計士） 自営業・フリーランス 派遣社員・契約社員・嘱託社員 主婦 パート・アルバイト 大学生・短大生・専門学生 高校生・中学生・小学生 公務員 家事手伝 無職 その他 ※ 住　所 〒 - 住所検索 ※ ＴＥＬ 例）123-456-7890 携帯電話 ※ 例）123-456-7890 受講に関するお問い合せ 勤務先・所属先名称 ※ 卒業生紹介割引適用の際の卒業生名（フルネーム） ペア割引適用対象者のお名前（フルネーム） 保有資格（複数選択可） なし 医師 看護師 准看護師 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 介護福祉士 介護基礎研修修了 介護初任者研修 介護実務者研修 ホームヘルパー２級 同行援護支援従事者研修一般課程修了 同行援護支援従事者研修応用課程修了 移動介護従事者 福祉用具専門相談員 介護支援専門員 社会福祉士 精神保健福祉士 臨床心理士 その他介護資格 その他医療資格 その他 ※ 事業所属先（複数選択可） 福祉用具貸与・販売事業所等 介護系事業所等 医療系事業所等 地域生活支援事業所 行政機関 建築業 学校 その他 ※ 一般課程受講者専用割引　複数選択可（各2,000円割引） 卒業生割引　（別欄に卒業生氏名をご記入ください）　 ペア割引　　（別欄に同時受講者氏名をお互いにご記入ください）　 ネット申込割引 学生割引 申込み日程・会場 一般課程：平成27年6月30日(火)・7月1日（水)・2日(木)博多校 一般課程：平成27年8月4日(火)・5日（水)・6日(木)博多校 ※ 受講講座 同行援護支援従業者研修一般課程のみ　24,000円＋税（テキスト代2592円別） 同行援護支援従業者研修一般課程のみ　24,000円＋税（テキスト持参） ※