自賠責保険お申込み
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性 別
男性
女性
生年月日
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1906
1905
1904
1903
1902
1901
年
1
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月
1
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31
日
住 所
※
TEL
※
例)123-456-7890
E-mail Address
※
保険始期日
※
保険期間 (車種によりご選択頂ける期間が異なります)
1ヶ月
2ヶ月
3ヶ月
4ヶ月
5ヶ月
6ヶ月
7ヶ月
8ヶ月
9ヶ月
10ヶ月
11ヶ月
12ヶ月 (1年)
13ヶ月
14ヶ月
15ヶ月
16ヶ月
17ヶ月
18ヶ月
19ヶ月
20ヶ月
21ヶ月
22ヶ月
23ヶ月
24ヶ月 (2年)
25ヶ月
26ヶ月
27ヶ月
28ヶ月
29ヶ月
30ヶ月
31ヶ月
32ヶ月
33ヶ月
34ヶ月
35ヶ月
36ヶ月 (3年)
37ヶ月
48ヶ月 (4年)
60ヶ月 (5年)
※
自動車登録番号 (ナンバー) ナンバー未取得車両の場合「なし」とご記入下さい
※
車体番号
※
自動車の種別 (車検証の種別をご確認下さい)
自家用乗用自動車
軽自動車 (検査対象車)
小型二輪自動車
原動機付自転車
普通貨物自動車 (営業用 [2t超])
普通貨物自動車 (営業用 [2t以下])
普通貨物自動車 (自家用 [2t超])
普通貨物自動車 (自家用 [2t以下])
小型貨物自動車 (営業用)
小型貨物自動車 (自家用)
乗合自動車 (営業用)
乗合自動車 (自家用)
営業用自動車 A
営業用自動車 B
営業用自動車 C
営業用自動車 D
軽自動車 (検査対象外車)
大型特殊自動車
小型特種自動車
緊急自動車
商品自動車 (三輪以上の自動車 [軽自動車を除く])
商品自動車 (小型二輪自動車)
商品自動車 (軽自動車 [検査対象車])
商品自動車 (軽自動車 [検査対象外車])
特種用途自動車 (霊きゅう自動車)
特種用途自動車 (教習用自動車)
特種用途自動車 (三輪以上の自動車 [軽自動車を除く])
特種用途自動車 (小型二輪自動車)
特種用途自動車 (軽自動車 [検査対象車])
特種用途自動車 (軽自動車 [検査対象外車])
被けん引 (被けん引旅客自動車、被けん引普通貨物自動車、等)
被けん引軽自動車 (検査対象車)
被けん引軽自動車 (検査対象外車)
※
車種名 (例:マーチ)
※
使用の本拠地
神奈川県
川崎市
横浜市
東京都
武蔵野市
三鷹市
東京都特別区
静岡県
千葉県
埼玉県
茨城県
栃木県
群馬県
北海道
札幌
函館
室蘭
旭川
帯広
釧路
北見
札幌市
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
愛知県
名古屋市
三重県
滋賀県
京都府
京都市
大阪府
大阪市域
大阪市
兵庫県
神戸市域
神戸市
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
福岡市
北九州市
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※
契約区分
新車新規
中古車新規
継続車検
その他
※
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