玉川癒乃郷予約フォーム ご予約ありがとうございます。 希望日は３〜４日余裕を持ってご指定下さい。 下記フォームへ入力し [ 確認 ] ボタンを押してください。 どなた様に限らず、他の方の迷惑となりますのでキャンセルや遅刻など御座いませんよう、くれぐれも宜しくお願い致します。 質問書（該当する項目をチェックしてください） 高血圧と診断されたことがある 気を失ったことがある めまいがすることがある 胸が苦しくなったことがある 習慣的に服用中の薬がある 現在通院中である 入院したことがある ガンを患っている 難病を患っている 骨折したことがある 関節が腫れたことがある どこかにシビレがある 手足に力が入りにくいことがある 眼球に何らかの病気がある 股関節に痛みを感じる時がある 現在腰が痛い 現在肩こりがある アレルギーを持っている 発作を起こしたことがある 医師に入浴を禁じられている お風呂でのぼせたことがある ―――――女性の方へ――――― 生理が不順である 閉経している 妊娠している可能性がある 経口避妊薬（ピル）を使用している ※ ご希望のオプション 岩盤浴のみ---------------------1,500円 ほぐし-------------------------2,000円 ネイチャーヒーリング-----------3,500円 耳ツボダイエット---------------1,000円 耳ツボダイエットのみ-----------1,200円 血液画像チェック---------------1,000円 血液画像チェック（前後）-------1,500円 血液画像プリント---------------500円 血液画像保存-------------------500円 ホワイトニングエステ-----------3,150円 ※ 今現在の症状 ※ 住　所 〒 - ※ 名　前 ※ ふりがな ※ 生年月日 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 1899 1898 1897 1896 1895 1894 1893 1892 1891 1890 1889 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※ 性　別 男性 女性 ※ ＴＥＬ ※ 例）123-456-7890 携帯電話 例）123-456-7890 メールアドレス ※ 職　業 会社員（事務系） 会社員（技術系） 会社員（管理職） 会社役員 教職員 専門職（医師・弁護士・会計士） 自営業・フリーランス 派遣社員・契約社員・嘱託社員 主婦 パート・アルバイト 大学生・短大生・専門学生 高校生・中学生・小学生 公務員 家事手伝 無職 その他 予約時間　第一希望 ※ 予約時間　第二希望 ※ 予約時間　第三希望 ※ レンタル希望 なし バスタオル---------------------3枚300円 浴衣-----------------------------300円 スウェット上-----------------------400円 スウェット下-----------------------400円 美顔マスク------------------------500円 ※ 購入希望 泉力----------------------------10,500円 玉川の湯華---------------------102,900円 美顔マスク-----------------------39,900円 男性用下着-------------------------300円 αリポ酸　300mgX120粒-------------3,500円 L-カルニチン　500mgX100粒--------3,800円 CoQ10　100mgX100粒---------------6,500円 ダイエットサプリメントセット----13,000円

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