SO日本・茨城設立準備委員会 賛助会員申込書

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
賛助会員の種類は個人と団体の二つとなっております。
■個人賛助会員 賛助金 一口 3,000円 一口以上
■団体賛助会員 賛助金 一口 10,000円 一口以上

団体でお申し込みの場合は責任者の方の情報を入力してください。

賛助金口座
銀行名 常陽銀行
支店名 本店営業部(店番004)
口座 普通口座
口座番号 2712998
名義 スペシャルオリンピックス日本・茨城設立準備委員会
    会計責任者 遠藤実
    すぺしゃるおりんぴっくすにほん・いばらきせつりつじゅんびいいんかい かいけいせきにんしゃ えんどうまこと

となります。
お振込いただき申込書と合わせて確認が取れ次第ご連絡をさせていただきます。よろしくお願いいたします。

個人・団体 個人
団体
口数
お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
メールアドレス
性 別 男性 女性
生年月日
職 業
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
会社名
勤務先住所 -
勤務先TEL 例)123-456-7890
勤務先FAX 例)123-456-7890
業 種
職 種
学校名
学 年
学 部
携帯メール


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