米のご予約

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

※ご依頼人メールアドレス及びご依頼人FAX番号は必須項目にしていませんが、必ずどちらかは入力願います。
※ご依頼人とお届け先が同一の場合は、ご依頼人の項目のみの入力で構いません。
※初回発送は10月末もしくは11月始になります。
 

商品選択 浦方ん米〔黒〕(無農薬・掛け干米)
浦方ん米〔赤〕(無農薬米)
浦方ん米〔白〕(減農薬米)
数量(kg)
(年間契約の場合のみ選択)上記数量の発送頻度
ご依頼人氏名
ご依頼人住所
ご依頼人電話番号
ご依頼人メールアドレス
ご依頼人FAX番号
お届け先氏名
お届け先住所
お届け先電話番号


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -