未使用 エントリーシミュレーション専用 FUN-GP(銀行振込用)

(シミュレーション用の練習ページです。本番で戸惑わないようにお試し下さい)

このエントリーフォームでは、COMP-GPのエントリー受付は出来ません。
また、FUN-GPクレジットカード決済希望の方は、
ブラウザの戻るでエントリーページに戻ってクレジットカード用へ進んで下さい。
Kids&TRYクラスの方も同様に戻り、Kids&TRY用に進んでください。

銀行振込の方は、下記フォームへエントリー内容を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

*エントリー枠の確保は出来ていますので、ここからは落ち着いて正確に入力して下さい。
**注文フォームへの入力もお忘れの無いようにしてください。忘れられると自動返信メールに金額が記載されません。

また携帯メールの方は@jncc.jpのドメインを受信出来るようにしてください。
(自動返信メール・受理書が不着になる場合があります)

※は必須項目です。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
メールアドレス
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
血液型(RH- は別途記載)
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
緊急時連絡先
親権者氏名(未成年者の方は記入してください)
振込名義人(登録者と異なる場合)
FUN-GP出場クラス(出場クラスにチェックしてください。) FUN-A(上級者 *出場資格有り)
FUN-B (中級実力者)
FUN-C(中級者)
FUN-D(初級者)
FUN-WA(ウィメンズ上級者)
FUN-WB(ウィメンズ中級者)
FUN-WD(ウィメンズ初級者)
固定ゼッケン(初回不要)
チーム名(全角15文字以内)
競技車両 メーカー
競技車両 型式
競技車両 排気量
競技車両 年式
JNCC 公認タイヤ- フロント
JNCC 公認タイヤ- リヤ
クロスオーバー(該当クラスにチェックして下さい。複数選択可) FUN-2stR-85 2ストレーサー85ccまで(*CRF150R含む)
FUN-2stR-125 2ストレーサー125ccまて
FUN-2st-市販車 2スト公道走行車(ナンバー付きレーサーは不可)
FUN-4st-150 4ストバイク150ccまで(公道走行車を除く)
FUN-4st-市販車 4スト公道走行車(レーサー&WR250Rを除く)
FUN-Racerオープン *上記対象車 を除く全てのレーサー
FUN-WR250R WR250Rオンリー
FUN-80’s 89年以前の車両
FUN-STUDENTオープン 大学生までの学生オープン
FUN-Over-50 50才以上の出場者
FUN-Over-60 60才以上の出場者
トランポ情報 A 無(バイクで自走の方)
B 他ライダーのトランポに同乗
C 有(軽クラス全長:4.5mまで)
D 有(ハイエースクラス:全長5.5mまで)
E 有(コースタークラス:全長7.5mまで)
F 有(トラッククラス:全長9mまで)
G 有(トレーラークラス)
行きつけショップ
使用チェーンメーカー

出場クラスの注文数1を選択して下さい。
スポーツ安全保険加入の方は 高校生以上 中学生以下 の2種類がありますので、どちらかの注文数1を選択して下さい。
商品 価格 注文数
FUNクラス 11,880 円
*年間保険 JNCCスポーツ安全保険加入 高校生以上(2017年4月1日〜2018年3月31日まで) 1,850 円
*年間保険 JNCCスポーツ安全保険加入 中学生以下(2017年4月1日〜2018年3月31日まで) 850 円
お支払い方法
出場クラスの数量は入っていますか?
スポーツ安全保険加入はお済みですか?
確認されましたら、右下の「確認」ボタンを押して進んで下さい。