入会・山行申込みフォーム

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
安全の為にできるだけ全ての項目に御記入下さい。
・※印のみ御記入での山行申込みは暫定会員での御参加となります。
・40歳以上または上級山行以上に御参加の方は安全の為全ての項目に御記入をお願い致します。
※山行中はハンドル名で構いませんので御安心下さい。

件名(申込み山行名・日付、入会希望等)
ハンドル名
お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
メールアドレス
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
住 所
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
血液型
緊急連絡先電話番号とその関係
山行経験 未経験
1日あたり5時間未満
1日あたり5時間以上あり
1日あたり10時間以上あり
5回未満
5回以上
10回以上
50回以上
小屋泊
テント泊
健康上の懸念(足腰の痛み、病名、なし等)
契約保険会社と証券番号
今までに登った山等 その他 御問合せ
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