入会・山行申込みフォーム
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
安全の為にできるだけ全ての項目に御記入下さい。
・※印のみ御記入での山行申込みは暫定会員での御参加となります。
・全ての御項目に御記入頂いた方は一緒に登山計画書の提出も可能となります。
・40歳以上の方は安全の為にも全ての御項目への御入力をお勧めします。
・上級山行以上に御参加予定の方は安全の為全ての項目に御記入をお願い致します。
※山行中はハンドル名で構いませんので御安心下さい。
件名(申込み山行名・日付、入会希望等)
※
ハンドル名
※
お名前
姓:
名:
※
ふりがな
姓:
名:
※
メールアドレス
※
年 齢
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
歳
※
性 別
男性
女性
※
生年月日
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住 所
TEL
例)123-456-7890
携帯電話
例)123-456-7890
血液型
緊急連絡先電話番号とその関係
※
山行経験
未経験
1日あたり5時間未満
1日あたり5時間以上あり
1日あたり10時間以上あり
5回未満
5回以上
10回以上
50回以上
小屋泊
テント泊
※
健康上の懸念(足腰の痛み、病名、なし等)
※
契約保険会社と証券番号
※
今までに登った山等 その他 御問合せ
※
当サイトをどこでお知りになりましたか?
※
最寄り駅
※
メールフォーム
-
無料
掲示板
-
ブログ
(
blog
) -
ホームページ
-
アクセス解析
-
小説
-
花