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Qpuに御来店されたことはありますか? はい
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今回のカウンセリング、何で知りましたか?(LINE@ twitter etc)
ファスティングされたことありますか?(されたことある方は日数、ファスティング回数を教えてください)
身長、体重を教えて下さい。
ダイエットに対する悩み、どう変わっていきたいかできるだけ具体的に教えてください(選考に関わります)


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