家族募集希望者様・アンケート
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
お名前
姓:
名:
※
ふりがな
姓:
名:
※
E-mail Address
※
ホームページURL
年 齢
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
歳
※
性 別
男性
女性
※
職 業
会社員(事務系)
会社員(技術系)
会社員(管理職)
会社役員
教職員
専門職(医師・弁護士・会計士)
自営業・フリーランス
派遣社員・契約社員・嘱託社員
主婦
パート・アルバイト
大学生・短大生・専門学生
高校生・中学生・小学生
公務員
家事手伝
無職
その他
※
住 所
〒
-
住所検索
※
TEL
例)123-456-7890
携帯電話
※
例)123-456-7890
ご希望の犬猫の名前(仮名)と、自己紹介をお願いします。
※
家族構成(ご家族の年齢)をお願いします。またご家族で十分話し合われてからのお問い合わせですか?
※
過去の飼育経験をお聞かせくださ(飼育環境・不妊の有無・死因・飼うきっかけなど)
※
現在飼育されている動物がいれば、飼育環境・不妊の有無・飼うきっかけ等ご記入ください
※
お引越し・結婚・出産等 飼育環境が変わっても、終生飼育される心構えをお持ちですか?
※
譲渡後の、1日のお留守番時間と、主にお世話される方はどなたですか?
※
健康管理に留意し、食餌に気を使って、ワクチン接種、病気時に適切な治療が可能ですか?
※
犬は基本生活は室内、猫は完全室内飼育での飼育なりますが、住環境はそれが可能ですか?
※
近影写真を添付して、定期近況報告・適齢期での不妊手術は可能ですか?
※
譲渡はこちらから伺います。その際掛かる交通費は里親様ご負担となりますが、ご了承いただけますか?
※
メールフォーム
-
無料
掲示板
-
ブログ
(
blog
) -
ホームページ
-
アクセス解析
-
小説
-
花