ご予約

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お名前
メールアドレス
携帯電話 例)123-456-7890
ご予約日(月日)
ご同行者様人数
申し込み内容 ファンダイビング
ライセンス講習
ステップアップ講習
体験ダイビング
シュノーケリング
健康チェック 現在通院している
現在投薬している
喘息・呼吸障害があるまたは過去にあった
高血圧症で通院または投薬している
糖尿病または血糖値が高い
気胸など肺の病気をしたことがある
心臓に関わる病気をしたことがある
脳に関わる病気をしたことがある
精神疾患による通院または投薬している
てんかん・発作の経験がある
何も該当しない
体調に関して事前申告しておきたい事項
ご到着
電車
宿泊先に送迎希望の方 施設名
ダイブ本数(本)
最終潜水日(何ケ月前 または 何年前)
レンタル器材(全て・重器のみ・ウェットスーツ・ドライスーツ・その他)
レンタル用サイズ(身長cm、体重 S・M・L、足cm)
その他(備考)


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