スキップ利用登録 申込み

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ふりがな
性 別 男性 女性
年 齢
生年月日
現在の所属 児童通園施設
公立保育所
幼稚園・保育園
支援学校(小学)
支援学校(中学)
支援学校(高等部)
校区小学校
校区小学校(支援学級)
校区中学校
校区中学校(支援学級)
高等学校
その他
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
E-mail Address
障害名と程度
障害者手帳 療育手帳A
療育手帳B1
療育手帳B2
精神障害者手帳
手帳なし
希望コース 児童発達支援 ①火曜日 11:00~12:00
児童発達支援 ③金曜日 11:00~12:00
放課後等ディ ②グループ・クラブコース
お子さまの特徴や現在の様子、スキップ利用に関して希望することなど詳しくお書きください。


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