足の痛み (浮腫み冷え)・膝の痛み予約フォーム

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住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
メールを送信している方 本人
本人以外
親御さん
今回の来院目的の症状はなんです?(一番治療してほしい症状) 膝の痛み
足首の痛み(捻挫・骨折後遺症・変形性)
足の浮腫み・冷え
アキレス腱の痛み(アキレス腱炎)
踵の痛み(骨棘・骨端炎)
セーバー病(子供の踵痛)
足裏の痛み(足底筋膜炎)
モートン病
外反母趾
小指の痛み
足指の痛み(しびれ)
足甲の痛み
治療希望の足(片足8640円、両足17280円)税込 右足
左足
両足
病院など診断されていますか?(診断名:病名は)
手術はしていますか?(どっちの足?どんな手術ですか?)
治療経歴・経過の詳細を記入してください。
内科疾患(例:糖尿・脳疾患・心疾患・婦人系・その他)・透析・ステロイド免疫抑制薬常用はありますか?
現在の習い事(スポーツ種目・その他)
初回:第一希望(月/日/時間帯)※月・木は定休日
初回:第二希望(月/日/時間帯)※月・木は定休日
キャンセル料について(理由を問わず必要となります) 3日前~前日キャンセル:5,400円、当日キャンセル8,640円を確認している。キャンセル料が発生した際は、3日以内に指定口座に振り込むことをお約束する。振り込まれたキャンセル料は、次回来院した時に返金されることを確認している。(返金は再予約10日以内の場合が対象)
確認事項※来院時にトラブルにならないように確認してください。 当院は保険診療でなく自費診療と確認している。メール予約で初見料3,240円が1,080円に割引を確認している施術料1回11,880円/片脚(両足1回17,280円)を確認している。3回(3週間以内)の来院のお約束を確認している。
備考


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