オートポリス ライディングレッスンのお申込み

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。


※ 参加者は全員「見舞制度」に加入しますが補償が非常に薄く通院の交通費の足しほどしか出ないため「スポーツ安全保険」加入を強くお勧めします。(年間 2,300円) 詳しくはHPに補償内容を載せていますのでご覧下さい。


※コンスタントに2'10"を切れる方はご遠慮ください。

参加開催日(5/6 → 5/4 変更になりました)
お名前
ふりがな
年 齢
生年月日
性 別 男性 女性
携帯電話 例)123-456-7890
住 所 -
緊急連絡先氏名
緊急連絡先電話番号
続柄
参加の仕方(スクール以外ではメニューを受けることが出来ません) スクール参加(17,500)
走行のみ参加(14,500)
参加車両
ベストタイム(初めてコースを走る方は「初」)※コンスタントに2'10"を切れる方はご遠慮ください。
受付時間と申込み期限 受付時間①(9:00~9:30)初めてスクール参加の方はこちらです
受付時間②(10:30~11:00)走行のみの方、基本走行に参加しないスクールの方
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1週間前の同じ曜日までのお申込み
1週間前の同じ曜日以降のお申込み(プラス2,000円)
スクール参加の方の希望メニュー ライン先導とその場でのレクチャー
愛車診断(インスト試乗)
希望メニュー無し
オプションメニュー(スクール参加・走行のみ参加 共通) コメント入りビデオ撮影(5,000円)
オプションは受けない
オプションのビデオ撮影の方の発送希望→ BD or DVD
皮製装備の有無と参加費お支払い方法 持っている
持っていない → レンタルする(要・本人の電話予約)3,000円
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銀行振り込み
事前にショップでお支払い
現金書留で郵送
受付でお支払い(期限後2千円アップの方のみ)
搬送サービス(片道・往復)
※スポーツ安全保険(4/1~)に加入しますか?(いいえ / 加入済 / 加入希望)
メールアドレス
合計金額(参加費+ツナギレンタル代+搬送代+保険代) ※APライセンス保持者は 500円引き
ご質問など