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性 別
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歳
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学 年
ご職業（受講される方が大人の場合）
生年月日
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1970
1969
1968
1967
1966
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1964
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1962
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1958
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〒
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例）123-456-7890
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例）123-456-7890
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ご希望の科目
ベビークラス(0～1歳)
幼児クラス(1～2歳)
幼児クラス(3～4歳)
音感育成クラス(2歳半～6歳)
キッズピアノ(3歳～中学生)
大人のピアノ(高校生以上)
プレピアニスト(音大受験クラス)
スキルアップコース(音大生・ピアノ教師)
プレピアニストソルフェージュ(音大受験クラス)
ヴァイオリンクラス
※
ご希望のレッスン形態
教室レッスン
出張レッスン
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体験レッスンご希望日（第3候補までお書き添え頂けましたら幸いでございます
ご希望のレッスン曜日・時間（第3候補までお書き添え頂けましたら幸いでございます）
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今までピアノ(ヴァイオリン)のご経験はございますか？
今も習っている
以前習っていた
習ったことはない
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