【2012.12.8】難民交流会参加申し込みフォーム(日本人向け)

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
※ビラ等を置けるスペースを設けておりますので、希望される方はお問い合わせ内容のスペースに「団体名」「置くものとその枚数」をご記入ください。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
性 別 男性 女性
E-mail Address
TEL 例)123-456-7890
お住まいの地域 例)茨城県つくば市
職 業
所属
お問い合わせ内容(会の途中でお帰りになられる方はその旨と大体のお時間をご記入ください。)


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