受注クラーク宛 直接ご注文フォーム

この度は当店でご注文をいただきまして、誠にありがとうございます。
このフォームにてご注文を承ります。

メールでのお取引となりますので、ご自宅(お届先)のご連絡先の他、
必要事項をすべてご記入ください。
[ 確 認 ] ボタンを押してください。

また、別のお届先住所にお送りする場合はお手数をおかけしますが、
備考欄にご住所、お電話番号をご入力ください。

※yahoo,msn,hotmail等のフリーメールやdocomo.ne.jp, ezweb 等携帯電話各社のメールアドレスは届かないことがございます。

※お名前、お届先の郵便番号、ご住所、電話番号、メールアドレスを必ずご記入ください。

お名前
ふりがな
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
E-mail Address
性 別 男性 女性
年 齢
職 業
品名と個数1
品名と個数2
品名と個数3
品名と個数4
その他ご希望、連絡事項
お支払方法の指定(ゆうちょ、ジャパンネット、代引)
FAX 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
コールサインまたは事業者様は事業者名


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -