復縁を目指す方のブレスレット注文書

お選びいただいた項目や内容をもとに、ブレスレットを作成いたします。
仕上がりのサイズ・使用した石により金額が変わります。
復縁を目指す方のブレスレット価格は、18,900~32,500円程度です。
VISA及びMASTERカードの決済も可能です。
ご希望の方には、ご購入後に『電話占い 凛鈴』の電話鑑定を無料(20分)でご利用頂けます。
詳しくはご購入後にメールで連絡いたします。
作成後メールに画像を添付しますので、お好きなデザインをお選びくださいませ。
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
性 別 男性 女性
生年月日
年 齢
E-mail Address
住 所 -
集合住宅の方は建物名と部屋番号
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
職 業
業 種
職 種
VISA及びMASTERカード決済希望の 有 / 無
カード【氏名(ローマ字)/番号/有効期限/CVV2番号(裏の右3ケタ)】
別れてどれくらい? 1)ご自身の事が原因とはっきりしている
2)お相手の事が原因とはっきりしている
3)どちらにも原因があり何ともいえない
4)原因がわからない
5)自然ななりゆき
別れてどれくらい? 1)1カ月以内
2)3カ月以内
3)半年以内
4)半年~1年以内
5)1年~2年
6)2年~3年
7)3年以上
別れた原因は? 1)ご自身の浮気
2)お相手の浮気
3)ご自身の性格や習慣が疎まれた
4)お相手の性格や習慣が嫌になった
5)親兄弟友人など、第三者に反対や邪魔をされた
6)ご自身がお相手に関心がなくなった
7)お相手があなたに関心がなくなった
別れた際の関係の程度は? 1)修復不能と感ずる
2)話す事が出来ればやり直せると感ずる
3)別れるほど険悪な関係ではなかったと感ずる
4)刹那的・一時の感情だけであったと感ずる
5)いずれにせよ別れは時間の問題だったと感ずる
今の願いは? 1)連絡が取り合えるようになりたい
2)少しずつ以前のような関係に修復していきたい
3)新しい関係を築きたい
4)友情で繋がっていたい
5)心身ともに恋人関係に戻りたい
手首周りのサイズは何cmですか
商品に反映させたいあなたの願い


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