体験レッスン申し込みフォーム（たまプラーザ）
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フリーコース体験につきましては、コース料金の半額分3,000円をお支払いいただきます
了承しました
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希望コース
こどものピアノコース
大人のピアノコース
フリーレッスン（60分月1回〜）
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入会される際に希望するレッスン時間帯（※複数選択可）（選択欄に無い時間帯は現在空きが無く募集を停止しております）
フリー月曜夕方（ご希望に応じて体験日時を決定します）
フリー木曜夕方（ご希望に応じて体験日時を決定します）
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入会者氏名
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ふりがな
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レッスン歴
初めて
半年以上
1年以上
5年以上
10年以上
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年 齢
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歳
年 代
10歳未満
10〜19歳
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70〜79歳
80歳以上
連絡先氏名
続柄
本人
父
母
祖父
祖母
その他
ＴＥＬ
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例）123-456-7890
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その他 連絡事項
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